في العيادات والمراكز الطبية بالسعودية، يمثّل المرضى المؤمَّن عليهم جزءًا كبيرًا من الإيرادات، وهذه الإيرادات تمر اليوم عبر «نفيس»، المنصة الوطنية لمعاملات التأمين الصحي التي طوّرها مجلس الضمان الصحي بالشراكة مع وزارة الصحة. والربط معها إلزامي لمقدمي الخدمة المرخّصين.
جعلت نفيس الإجراءات أسرع وأكثر انتظامًا، لكنها كشفت أيضًا كل فجوة في بيانات العيادة، لأن المطالبة الناقصة أو الخاطئة تُرفض بدل أن تُصرف متأخرة.
الخطوات الأربع بالترتيب
- التحقق من الأهلية. قبل الزيارة، تأكد أن وثيقة المريض سارية وما الذي تغطيه.
- الموافقة المسبقة. للإجراءات التي تحتاج موافقة، اطلبها قبل العلاج واحفظ رقمها مع الزيارة.
- المطالبة. بعد الزيارة، أرسل المطالبة بالرموز الصحيحة وحصة المريض وحصة شركة التأمين.
- التحصيل. طابق ما دفعته شركة التأمين مع ما طالبت به، وتابع الفرق.
أين تخسر العيادات أموالها
أغلب الإيرادات الضائعة تأتي من مشكلات متكررة قليلة: أهلية لم يُتحقق منها قبل الزيارة، وعلاج تم دون موافقة مسبقة مطلوبة، وحصة مريض حُصّلت عند الاستقبال لا تطابق المطالبة، وتسويات لا تُطابَق أبدًا مع المطالبات فيمر النقص دون أن ينتبه أحد.
المطالبة المرفوضة نادرًا ما تكون مشكلة طبية، بل تكاد تكون دائمًا مشكلة بيانات.
انضباط بسيط يصنع الفرق
- تحقق من الأهلية عند الحجز، ثم مرة أخرى عند الحضور.
- لا تبدأ إجراءً يحتاج موافقة دون رقم الموافقة على الزيارة.
- افصل حصة المريض عن حصة شركة التأمين عند الاستقبال، لا في نهاية الشهر.
- طابق كل تسوية مع مطالباتها خلال الأسبوع، وتابع أسباب الرفض لتعالجها من مصدرها.
- احسب عمولات الأطباء مما صُرف فعلًا، لا مما طُلب.
كيف يساعد Smartacy
حزمة الرعاية الصحية في Smartacy تدير المرضى وبيانات تأمينهم، والزيارات موزعة بين المريض وشركة التأمين، والموافقات المسبقة، والمطالبات عبر نفيس، وتسويات شركات التأمين، وعمولات الأطباء، كلها ضمن حسابات العيادة نفسها ومع الفوترة الإلكترونية. والذكاء الاصطناعي يطابق التسويات مع المطالبات وينبّه إلى الفجوات، فيعمل فريق الفوترة على قائمة قصيرة من الاستثناءات بدل جداول Excel.
هذا المقال إرشادات عامة، فتأكد من المتطلبات الحالية لدى مجلس الضمان الصحي.